O cenário da sífilis na gestação

A ocorrência de sífilis na gestação continua assustando os profissionais de saúde pelo fato de estar apresentando grande frequência e severas repercussões ao ambiente fetal. De maneira geral, não se entende porque ainda não conseguimos controlar o problema da sífilis congênita, já que o agente é bem conhecido, os exames de detecção estão disponíveis e o agente apresenta alta suscetibilidade à penicilina, que é uma droga de fácil acesso e baixo custo. As repercussões da sífilis na gestação incluem graves efeitos adversos para o concepto, desde abortos, óbitos fetais e neonatais até recém-nascidos vivos com sequelas diversas da doença, que poderão se manifestar até os 2 anos de vida. Mais de 70% das crianças infectadas são assintomáticas ao nascimento, sendo de fundamental importância o rastreamento na gestante. Esse deve ser realizado no início da gestação e no início do terceiro trimestre e novamente na admissão para parto ou aborto, visando identificar e tratar precocemente as infectadas.

A maioria das gestantes atendidas em pré-natal e diagnosticadas com sífilis se apresenta assintomática e sem história prévia de infecção ou tratamento, sendo, então, diagnosticadas na fase latente indeterminada da doença. O risco de transmissão vertical é muito elevado na doença sintomática (fases primária e secundária) variando de 90 a 100%. Nas fases latentes e terciária o risco varia entre 10 e 30%. A transmissão será maior quanto mais avançada for a gestação, já que a permeabilidade da barreira placentária aumenta com a idade gestacional, sendo também maior nas fases primária e secundária, pois a carga de treponema circulante é maior nessa situação. A identificação da infecção na gestação inclui a realização de testes laboratoriais, já que a maioria das mulheres se encontra assintomática.

O fluxograma padrão inclui a realização de um teste não treponêmico (VDRL ou RPR) associado a um teste treponêmico (TPHA ou FTA- Abs). Os testes não treponêmicos (VDRL, RPR) apresentam a vantagem de serem muito sensíveis e poderem ser titulados, o que auxilia na avaliação de resposta ao tratamento. Os testes treponêmicos. Entretanto, mesmo após tratamento adequado eles não negativam, persistindo como marca sorológica da infecção. A partir de 2015 o Ministério da Saúde incluiu o rastreio de gestantes com a realização de teste rápido, que apresenta excelente sensibilidade e especificidade.

O tratamento deve ser realizado com a utilização de penicilina, já que não existe evidência de que nenhuma outra droga consiga tratar adequadamente o feto intra-útero. O tratamento deve ser realizado o mais precoce possível, já que, pelas altas taxas de transmissão vertical se for realizado após a 14ª semana de gestação, se considera tratamento de feto potencialmente infectado intra-útero. As doses de penicilina recomendadas são definidas a partir do diagnóstico de infecção recente ou tardia. O parceiro sexual deverá ser sempre convocado pelo serviço de saúde para orientação, avaliação clínica, coleta de sorologia e tratamento. O diagnóstico de sífilis na gestante exige a adoção de programa de acompanhamento intensivo, com ênfase no risco de reinfecção. A adequada assistência pré-natal deve incluir medidas de prevenção ou tratamento para qualquer agravo que possa incorrer em acometimento fetal.

Vale ressaltar que a maioria dos bebês infectados não apresentam sintomas ao nascerem. Por isso, todos os recém-nascidos expostos à doença precisam passar por uma avaliação clínica e laboratorial sistemática, rigorosa e frequente.

A infecção do bebê pode ocorrer se a mãe não fizer o tratamento, realizá-lo de forma inadequada ou em casos em que a medicação não tenha tido resposta terapêutica. Assim, caso detectada a doença, o tratamento deve ser iniciado.

É preciso conhecer a real situação da doença, o número de casos e óbitos, para assim estabelecer estratégias precisas e eficientes em busca da prevenção de casos de sífilis, mortes neonatais e fetais. É necessário colocar a sífilis como prioridade na gestão em saúde.

Dra. Giovana Fortunato é ginecologista e obstetra, docente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do HUJM e especialista em endometriose e infertilidade no Instituto Eladium